Chronique par temps de crise sanitaire

Des maires dans un entre-deux très instable

(Chronique parue dans Confinews le 7 avril 2020)

À quelle date s’achèveront les élections municipales suspendues après le premier tour sans lendemain du 15 mars dernier ? Il y a quelques jours, le Premier ministre a confirmé que s’il n’était pas possible d’organiser le 2ème tour du scrutin en juin, « alors il faudra décaler les élections ». Édouard Philippe a précisé qu’ « il n’est pas question de revenir sur les résultats de 30.143 communes » qui ont déjà un conseil municipal élu au premier tour. En revanche, dans les communes où l’élection n’a pas été bouclée, il faudra bien reprendre l’opération à zéro. La décision sera prise le 23 mai pour savoir s’il est possible d’organiser le second tour le 21 juin ». « Si ce n’est pas possible, alors il faudra décaler les élections en octobre ou après » a précisé Édouard Philippe. Quelles seront les priorités nationales à l’automne ? Pourra-t-on organiser sereinement une campagne électorale à la rentrée ?  Certains responsables préconisent plutôt un report en mars 2021, en même temps que les élections régionales et départementales. On a déjà l’habitude d’élections couplées, surtout si cela ne concerne que 5.000 communes.
En attendant ces échéances incertaines, les maires et leurs équipes vivent des situations très inconfortables alors qu’ils sont mobilisés pour faire face à la crise sanitaire et répondre aux urgences locales de leurs concitoyens. Les maires qui ont été largement réélus au premier tour ou ceux qui ne se représentaient pas n’ont pas les mêmes difficultés que ceux qui ont été mis en situation de ballotage délicat ou même qui ont été battus et donc le successeur ne peut entrer en fonctions. Quand ils agissent aujourd’hui les maires sortants qui sont en ballotage sont accusés par leurs opposants d’en faire trop s’ils prennent des initiatives ou pas assez quand ils se retiennent d’agir. Malgré la crise et la catastrophe sanitaire, la campagne électorale continue sur les réseaux sociaux et parfois sans l’élémentaire pudeur que devraient dicter les circonstances.
Même dans les communes où des maires ont été élus au premier tour, les résultats sont contestés en raison de la faible participation qui a pu altérer la sincérité du scrutin. Face aux taux d’abstention record constaté le 15 mars dernier, le nombre de recours devant les tribunaux administratifs s’envolent. Dans certaines communes on a enregistré près de 70 % d’abstentions, à tel point que certains maires élus demandent eux-mêmes l’annulation des élections. Aujourd’hui, l’actualité reste dominée par la pandémie et ces réflexions sur les élections municipales pourraient sembler bien dérisoires. Le sujet n’est pourtant pas accessoire : la France a besoin d’élus locaux bien élus pour faire face à la crise sociale qui succédera demain à la crise sanitaire.

Chronique par temps de crise sanitaire

Il faudra soutenir les investissements climat en sortie de crise

(Chronique publiée dans Confinews le 3 avril 2020)

« La crise sanitaire ne peut pas être prétexte à faire perdre une décennie de plus pour l’action climatique. L’expérience de 2008 a montré qu’une sortie de crise conçue sans ambition climatique induisait des effets durables, ces effets expliquent en partie le retard accumulé en 2020 ». C’est la mise en garde de cinq économistes de l’Institut de l’économie pour le climat. Ils viennent de publier une note stratégique pour soutenir les investissements contre le dérèglement climatique en sortie de la crise sanitaire Covid-19.
 
Les chercheurs de l’Institut de l’économie pour le climat (I4CE, Institute for climate economics), structure experte fondée par la Caisse des Dépôts et l’Agence française de Développement, estiment que « nous sommes face à une crise sanitaire ouvrant sur un choc économique mondial. Ce choc échappe encore à l’expertise économique, tant les inconnues sont nombreuses ». Dans ce contexte, ils préconisent « une impulsion publique de 7 milliards d’euros par an dans sept secteurs-clés de la transition bas-carbone pour générer 19 milliards d’euros par an d’investissements supplémentaires ».
 
Pour les auteurs de cette note, les investissements contre le dérèglement climatique peuvent concourir efficacement aux exigences de dynamique économique et de résilience pour notre société en renforçant notre société face à des chocs futurs (transports publics, bâtiment, énergies renouvelables…). Sur les 7 milliards d’euros, l’État pourrait apporter 4,3 milliards, dont 3,3 milliards d’euros pour le cofinancement des ménages, entreprises et collectivités qui font de nouveaux investissements, les banques publiques finançant 2,3 milliards d’euros par an d’engagements nouveaux, à destination des entreprises, des collectivités et des sociétés de projets. Les collectivités territoriales seraient appelées à augmenter leurs investissements et cofinancements de 2,1 milliards d’euros par an. Cet effort pourrait être portés par des instruments spécifiques aux projets, subventions, certificats d’économies d’énergie (CEE) ou emprunts auprès des banques.
 
Accéder à la note de note de l’Institut de l’économie pour le climat (I4CE)https://www.i4ce.org/wp-core/wp-content/uploads/2020/04/I4CE-Investir-pour-le-climat-sortie-de-crise-COVID-1.pdf

Chronique par temps de crise sanitaire

Les CCAS, acteurs méconnus en première ligne

(Chronique parue dans Confinews le 30 mars 2020)

Les centres communaux d’action centrale, CCAS, qu’est-ce-que c’est ? Quand un intervenant cite l’acronyme CCAS sur un plateau de télévision au cours des multiples débats sur la crise sanitaire, on s’aperçoit que ces établissements publics communaux sont mal identifiés, certains traduisent par comité d’aide sociale, d’autres les confondent avec les instances paritaires de dialogue social. On mesure à cette occasion que nos experts du commentaire ou des politologues reconnus connaissent bien mal le fonctionnement des collectivités territoriales et la vraie politique du quotidien.
Pourtant les CCAS existent dans toutes les communes de France (obligatoires au-dessus de 1.000 habitants) depuis 1953 quand ils ont pris le relais des bureaux de bienfaisance ou bureau d’aide sociale. Ils sont le bras armé des politiques sociales communales, ils coordonnent avec les associations l’aide aux plus démunis, gèrent directement plus d’un tiers des EHPAD de notre pays, administrent des crèches, des services d’aide à domicile… Les professionnels des CCAS et leurs élus locaux (souvent un adjoint au maire en est le vice-président et l’animateur direct car le maire en est le président statutairement) sont les soutiers du lien social, le filet de sécurité de notre société, au plus près de nos concitoyens dans les communes ou en intercommunalité.
Depuis plusieurs années, j’interviens dans les congrès de l’Union nationale des CCAS et j’ai appris à connaître ces hommes et femmes formidables qui font souvent preuve d’une grande générosité pour mettre en œuvre des politiques sociales efficaces et innovantes. Allez voir sur internet les banques d’expérience, elle vaut le détour.
Pendant la crise que nous vivons, les CCAS sont en première ligne pour lutter contre l’isolement des personnes âgées comme ils le faisaient déjà dans le cadre des plan canicules, ils organisent aussi des premiers secours aux familles démunis, assistance alimentaire et financière, prennent soin des sans-abri, gèrent des EHPAD dans des circonstances terribles. Ils ne font généralement sans bruit, tant il est vrai que le bien ne fait pas de bruit et que le bruit ne fait pas de bien. Honneur aux CCAS de France.

Chroniques par temps de crise sanitaire

Mayotte, territoire perdu de la République?

(Chronique parue dans Confinews le 24 mars 2020)

Les vols entre la métropole et les départements et collectivités d’Outre-Mer sont interdits du 23 mars à minuit jusqu’au 15 avril au moins en raison de l’épidémie de coronavirus et je pense à mes amis de Mayotte, le 101èmedépartement français qui risque de vivre une situation catastrophique. Ce dimanche, 10 nouveaux cas de Covid-19 ont été détectés sur ce petit archipel de l’océan Indien, portant le nombre de personnes malades à 21 dont trois médecins, un médecin libéral et deux hospitaliers.
La situation sanitaire de Mayotte est très fragile. En février dernier, en un temps qui nous semble déjà lointain, le Défenseur des Droits, Jacques Toubon avait publié un rapport alarmant qui faisait suite aux travaux de la regrettée préfète Yvette Mathieu, chargée de l’outre-mer auprès du Défenseur des droits. Le rapport concluait que « l’offre de soins effective à Mayotte est sous- dimensionnée au regard des besoins. L’offre libérale étant très peu développée dans l’île, c’est le centre hospitalier de Mayotte (CHM) – seul hôpital du département – qui fournit la majeure partie de l’offre de soins, assurant aussi bien les soins hospitaliers que l’activité externe. (…) Le CHM s’appuie sur un réseau de treize centres de consultations – les anciens dispensaires – qui assurent les soins primaires de proximité ainsi que les actions de prévention ». Le nombre de lits hospitalier est de 411 pour toute l’île, soit 1,6 lit pour 1.000 habitants alors que la moyenne nationale se situe autour de 6 lits pour 1.000 habitants. Mayotte ne compte que 16 lits de réanimation.
Le député de Mayotte Mansour Kamardine a adressé ce weekend un S.O.S. au président de la République. Pour le parlementaire, « le coronavirus circule désormais à Mayotte et se propage extrêmement rapidement dans un territoire où de nombreuses zones urbanisées se caractérisent par des conditions sanitaires dégradées, une importante promiscuité et une absence des services de bases aux populations ». Pour l’heure, il lui a été répondu qu’aucun hôpital militaire de campagne, ni de navire médicalisé n’était disponible pour faire face à la situation qui s’annonce. Par ailleurs, depuis le 20 mars, les aéroports réunionnais de Saint-Denis Roland Garros, Pierrefonds et celui de Mayotte-Dzaoudzi ne sont ouverts qu’une demi-journée par 24h. La quarantaine risque d’être terrible à Mayotte, si loin de Paris. Ne laissons pas tomber nos compatriotes de l’océan Indien.
PS : De cet océan Indien venait Jean-Jacques Razafindranazy, jeune retraité médecin urgentiste, le premier médecin décédé du Covid-19 en France. Il était rentré de ses vacances à Madagascar d’où il était originaire, pour reprendre du service et combattre l’épidémie dans l’Oise. RIP.

Chroniques par temps de crise sanitaire

Le virus et la fusion des régions

(chronique parue dans Confinews le 19 mars 2020)

Cinq ans après la réforme du redécoupage des régions par fusion, on peut en mesurer les funestes effets dans la gestion de la crise sanitaire. Les chiffres qui sont communiqués aux Français, chaque soir par région, nous donne une idée très floue de la progression de l’épidémie. Quand on parle du Grand Est (anciennement les trois régions Champagne-Ardenne, Lorraine et Alsace) les chiffres évoquent davantage la situation à Mulhouse et Colmar qu’à Reims ou à Sedan. Les chiffres sont dilués dans un vaste ensemble territorial peut cohérent. Cela est si vrai que dans son intervention télévisée du 16 mars, le président de la République a parlé de la situation en Alsace, entité administrative supprimée par son prédécesseur mais réalité territoriale cohérente. Ce constat pourrait paraître anecdotique s’il ne s’agissait pas de gestion de crise et du maillage territorial de la République. On se souvient comment François Hollande a procédé en 2015 sans concertation sur les fusions de région en redessinant leurs nouveaux périmètres sur un coin de table.

Avec les nouveaux grands ensembles régionaux disparates, quand on rapporte le nombre de malades à la population du territoire, on a une vision déformée de la réalité. Comment comparer les chiffres du Grand Est 5,5 millions d’habitants avec ceux du Centre Val-de-Loire, 2,5 millions, ou même Corse 334.000 habitants. Les agences régionales de santé créées en 2010 ont dû fusionner pour s’adapter aux nouveaux périmètres régionaux. On a la même structure administrative dans le Grand Est et en Corse (mais aussi en Ile-de-France ou en Martinique), avec certes des effectifs plus nombreux selon les territoires mais la même chaîne de commandement avec un seul DG par région. Or, une série de décisions essentielles à notre santé ne peuvent être prises qu’après avis du directeur général de l’agence régionale de santé. On en mesure l’importance en période de crise, comme le confirme le projet de loi d’urgence sanitaire actuellement soumis au Parlement.

Ajoutons, pour en revenir au cas de de la Région Grand Est, que suite à la réforme Hollande la préfecture de région a été installée à l’extrémité de la région à Strasbourg (à 350 km de Reims) et que l’ARS a été basée à Nancy pour donner un lot de consolation aux Lorrains lors de la fusion. Pas simple pour les administrations déconcentrées de l’État et l’efficacité de l’action publique.

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La France des possibles. Ces maires qui réparent et qui inventent. (288 pages, 19 euros, Fayard)

Loin de la politique nationale aussi bruyante qu’impotente, des maires et élus locaux courageux retissent le tissu social et apportent des réponses efficaces pour les territoires et leurs habitants. Partout en France, et quelle que soit la dimension de leur commune, ville ou village, ces élus locaux créatifs et visionnaires relient et réparent la République. À nous, citoyens, de nous emparer de ces solutions !

Je vous propose un voyage dans cette France des possibles et des solutions créatives au quotidien. Ces élus locaux ont la volonté d’améliorer la vie et font de la politique au meilleur sens du terme, dans l’intérêt général, avec les citoyens. À échelle humaine, l’innovation sociale se construit aujourd’hui à partir des territoires : partout des projets, des initiatives et des réalisations concrètes qui ont fait leurs preuves. 

Renouer les liens de la citoyenneté locale, mieux dépenser l’argent public, éradiquer le chômage de longue durée, mobiliser contre les exclusions, passer de la désertification médicale à des territoires en santé, construire des territoires durables face à la crise climatique, réussir l’alliance entre les métropoles et la ruralité, c’est possible  ! À nous, citoyens, de découvrir ces solutions, de les comparer, de les adapter à nos territoires et d’exiger leur mise en œuvre  ! La commune n’est pas seulement un échelon administratif, elle est le dernier espace et le moteur de la démocratie vécue.

Ce livre est né de la rencontre d’Érik Orsenna et Jean Dumonteil autour d’une conviction commune : l’innovation sociale et politique se construit aujourd’hui à partir des territoires. En politique, on entend toujours l’arbre qui tombe, pas assez cette forêt qui pousse silencieusement.

Dans un contexte de défiance généralisée vis-à-vis des responsables politique, les maires sont les seuls qui restent encore aimés. Ils constituent l’armature de la République. Leurs responsabilités ont fortement évolué au cours des dernières années mais ils sont pourtant méconnus. Plus de 35.000 maires, hommes et femmes, font vivre la République au quotidien, à travers les services publics locaux, de la crèche au cimetière, de la cantine à la médiathèque. Ils portent aussi les projets de développement de leurs territoires : réseaux d’initiative publique pour l’accès à Internet, agendas 21 pour la transition énergétique, mobilité et aménagement urbain, développement économique ou touristique, politiques sociales d’inclusion.

Trente-cinq ans après les premières lois de décentralisation, la démocratie locale progresse mais devient aussi plus sophistiquée et complexe. Conseils de quartier, jurys citoyens, budgets participatifs, de nouvelles formes de démocratie de proximité s’inventent sur les territoires. Le maire notable symbolisé chez Flaubert dans Madame Bovary par le pharmacien Homais a définitivement disparu. Redevables de l’exigence démocratique, les maires du XXIème siècle raccommodent le tissu social et inventent. Si les problèmes sont globaux, plus que jamais les solutions sont locales. La preuve en allant à la rencontre de cette France des possibles.

 

Diminution continue de la gestion directe des services publics locaux

Je présentais hier la nouvelle édition de l’Atlas des Modes de gestion des services publics locaux dans le cadre de l’assemblée générale de l’Institut de la gestion déléguée (IGD). Pour sa troisième édition, ce document réalisé avec l’IGD et les associations de collectivités territoriales, France urbaine, Villes de France et Assemblée des communautés de France, a élargi son périmètre d’étude et a intégré les évolutions issues des réformes territoriales des lois NOTRe et MAPTAM.

En 2013, la première édition portait sur les villes de plus de 100 000 habitants. En 2015, la deuxième édition s’ouvrait aux villes de plus de 40 000 habitants. La nouvelle édition concerne l’ensemble des villes ou intercommunalités de plus de 30.000 habitants, avec communes-centres de plus de 15.000 habitants, soit l’ensemble des communautés d’agglo.

L’Atlas inventorie les modes de gestion (régie directe, gestion déléguée…) et le rattachement de compétence (communes ou interco) de 14 services et politiques publiques locales : distribution de l’eau, assainissement, collecte des déchets, valorisation des déchets, transports urbains, stationnement, réseaux de chaleur, éclairage public, restauration collective, accueil collectif de la petite enfance, centres des congrès-zénith, équipements sportifs et culturels.

Tous secteurs confondus, notre étude révèle un recours à la mixité des modes de gestion (gestion publique directe et gestion déléguée sur un même territoire) de plus en plus fréquent. Cela s’explique en partie par la fusion d’intercommunalités qui avaient précédemment des modes de gestion différents.

On enregistre aussi la montée en puissance de la gestion des services publics locaux à l’échelle des EPCI au détriment, d’une part, des communes et, d’autre part, des syndicats intercommunaux. Rappelons que pour les grandes politiques environnementales, la loi NOTRe prévoit le transfert obligatoire des compétences eau et déchets vers les EPCI à fiscalité propre à compter du 1er janvier 2020, la loi du 3 août 2018 précisant que le transfert des compétences eau et assainissement pouvant être reporté au 1er janvier 2026 en cas de minorité de blocage au sein de l’EPCI. En revanche, des activités telles que la restauration collective ou l’accueil collectif de la petite enfance restent, pour l’heure, très majoritairement communales.

Enfin, même si la réversibilité des modes de gestion n’est plus un tabou dans un grand nombre de domaines, on observe un besoin de stabilité, les évolutions à venir sur le choix des modes de gestion étant souvent dictées par un besoin d’harmonisation au sein des intercommunalités.

Pas d’approche idéologique dans le choix des modes de gestion

Les résultats de notre recensement permettent de confirmer trois enseignements déjà délivrés par les précédentes éditions :

– Contrairement à une idée reçue largement répandue, le choix du mode de gestion des services publics locaux n’a pas de lien avec l’appartenance partisane des exécutifs locaux. Par exemple, la gestion directe est majoritaire à Nice et la gestion déléguée dominante à Cergy-Pontoise…). Le mode de gestion est souvent le fruit de l’histoire, de choix anciens qui n’ont pas été remis en question au gré des alternances politiques, d’une culture du territoire aussi, mais surtout il est le fait de décisions pragmatiques, de choix clairement assumés du mode de gestion qui apparait aux élus des territoires comme étant le mieux adapté à leur situation, à leurs moyens financiers, humains et techniques.

– Il n’existe pas de territoire qui gère la totalité de ses services publics d’une seule manière, ce qui renforce l’idée selon laquelle le choix est avant tout pragmatique.

– Aucun service public n’est géré de manière uniforme sur tout le territoire national ou sur l’ensemble de l’échantillon étudié. Même s’il existe des tendances lourdes, liées certainement à la technicité ou à la complexité de certains services publics (par exemple les réseaux de chaleur sont massivement délégués à des opérateurs spécialisés), mais il n’y a pas d’uniformité en la matière.

Ces trois enseignements sont confirmés et l’édition 2019 de l’Atlas permet de nouveaux constats. D’abord, la recomposition territoriale, née des importantes réformes de 2015 en cours, n’a pas encore apporté tous ses fruits. Les mutations vont se pourvuivre. La fusion d’EPCI avec l’élargissement de périmètres a laissé perdurer des contrats existants et parfois des modes de gestion différents. L’harmonisation des modes de gestion de leurs services publics sera assurément un dossier pour le prochain mandat 2020-2026. Ensuite, on observe moins de réversibilité (de changement de modes de gestion) dans les plus petits territoires et la gestion directe y est plus forte. Enfin, il n’y a pas de mouvement de “remunicipalisation“, contrairement à ce que peuvent dire certains commentateurs politiques.

La gestion directe a reculé fortement dans les grandes villes

La première édition de l’Atlas 2013 portait sur les grandes villes de plus de 100.000 habitants. Il est intéressant de pouvoir comparé et mesurer les évolutions qui se sont accomplies au cours du cycle électoral municipal (En 2013, on est à la veille des municipales de 2014 comme aujourd’hui, on l’est des élections de mars 2020).

Pour la distribution de l’eau potable, on enregistre une augmentation de 20% des EPCI titulaires de la compétence quand les communes ont vu leur part diminuer de 16%. Il en va de même concernant le stationnement dont la proportion d’EPCI compétents a augmenté de 29%, ou encore en matière de réseaux de chaleur où elle est passée de 28% à 67%.

La mixité des modes de gestion pour un même service et sur un même territoire augmente progressivement . C’est par exemple le cas en matière de collecte des déchets ou la mixité des modes de gestion est passé de 14% à 42%, soit une augmentation de 28% ou encore en matière de distribution de l’eau potable ou elle augmente de 24%. Cela peut s’expliquer par la fusion d’intercommunalités mais aussi par le choix des élus locaux de créer une émulation public/privé en ayant une possibilité de comparaison et donc d’évaluation dans la délivrance du service qui peut être déléguée à un opérateur dans un quartier ou assurée en gestion directe dans un autre. Pour la délivrance de certains services, des opérateurs privés peuvent intervenir à certaines étapes (par exemple en restauration scolaire, gestion déléguée pour la production des repas en cuisine centrale et gestion directe à la cantine°

Sur la période 2013-2019, dans les villes de plus de 100.000 habitants on mesure l’augmentation très nette de la gestion déléguée dans plusieurs domaines : pour la valorisation des déchets, on passe de 43% à 53%. Pour la restauration collective, la gestion déléguée augmente de 9%. La gestion directe recule de 3% à 14% selon les domaines à l’exception des crèches où la pluralité de solutions l’emporte. Pour la gestion de l’éclairage public, la diminution est de 17%.

Méthodologie : L’enquête a été menée par téléphone et/ou en ligne par la société Axe Image. Les résultats de cette cartographie ont été obtenus à partir d’un questionnaire accompagné d’entretiens directifs. Des commentaires qualitatifs ont été apportés aux réponses par les directions générales des collectivités et EPCI.

Pour chaque secteur, il a été demandé :

– d’identifier l’autorité responsable et organisatrice (commune, communauté d’agglomération, communauté urbaine ou métropole, syndicat au périmètre plus vaste)

– de préciser le mode de gestion actuel de ce service public local (gestion directe, gestion déléguée à une entreprise ou à une SEM, ou la mixité des modes de gestion)

– d’indiquer les changements de mode de gestion intervenus (en 2000 et en 1990)

– d’informer sur une éventuelle réflexion du mode de gestion à venir, le principe de réversibilité étant consubstantiel à la gestion des services publics locaux.

 

 

De “Comment je me soigne ?“ à “Comment être en bonne santé sur mon territoire ?“

Longtemps passager clandestin des politiques territoriales, la santé n’est plus une option pour les élus locaux. La santé qui n’était pas un thème retenu par l’exécutif pour le Grand débat national s’est même imposée dès la première rencontre entre le président de la République et les maires, en Normandie. Depuis lors, la question de l’offre de soins et des déserts médicaux est systématiquement présente dans les débats citoyens. Les élus locaux sont interpellés au même titre que l’État sur les problématiques de santé, comme ils le sont déjà sur les questions de mobilité, de logement ou d’emploi. « Comment je me soigne, comment je bouge, comment je me loge ? » : Ce sont les principales interrogations et attentes de nos concitoyens.

Les chiffres publiés en décembre dernier par le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) montrent que la baisse du nombre de médecin est loin d’être enrayée. Depuis 2010, le nombre de praticiens en activité régulière a diminué de 10 %. Pour les médecins généralistes, la baisse est de 7,3 %. Autre constat de l’ordre : Les médecins ont une tendance de plus en plus affirmée à opter pour l’exercice salarié : 47 % d’entre eux aujourd’hui, contre 42 % en 2010. Le choix de l’exercice salarié progresse également chez les généralistes : 33 % en 2010, contre 37 % en 2018. Les données du CNOM révèlent aussi un accroissement des inégalités entre les départements les mieux lotis en termes de densité médicale et les départements les moins bien lotis. Les départements les plus mal lotis ont connu une dégradation plus rapide de leur densité médicale : là où la densité des généralistes a chuté de 9.8 % dans les départements les mieux lotis entre 2010 et 2018, elle chutait de 19.8% dans les moins bien lotis.

Ma santé 2022 au Parlement

Pour comprendre l’évolution des problématiques de santé, il faut avoir en tête quatre paramètres : vieillissement de la population, forte augmentation des maladies chroniques, nouvelles thérapeutiques, émergence du numérique dans la santé. Depuis la semaine dernière, les députés débattent en commission du projet de loi Ma santé 2022. Il vient en séance publique à partir d’aujourd’hui 18 mars, avant un vote prévu le 26 mars selon l’agenda de l’Assemblée. Le texte devra ensuite être adopté au Sénat, puis sans doute repasser devant les deux chambres du Parlement avant sa promulgation, qui devra intervenir au plus tard durant l’été. En effet, il inclut la fin du numerus clausus et la réforme des études de santé, qui oblige le gouvernement à publier rapidement les décrets d’application pour que les futurs élèves de terminale puissent s’informer via Parcoursup dès l’automne.

La stratégie gouvernementale Ma santé 2022 veut favoriser une meilleure organisation des professionnels de santé qui devront travailler ensemble et mieux coopérer au service de la santé des patients. Il s’agit notamment de rassembler les soignants en ville et les soignants à l’hôpital autour de projets de santé en donnant la possibilité pour chaque Français d’être soigné tous les jours de la semaine jusqu’en soirée et le samedi matin sans devoir passer par l’hôpital, de renforcer les actions de prévention pour prévenir les maladies, de maintenir à domicile le plus possible les personnes fragiles, âgées ou présentant plusieurs pathologies.

L’exercice isolé – c’est-à-dire d’un professionnel de santé seul dans son cabinet – doit devenir l’exception à l’horizon 2022. Les soins de proximité doivent s’organiser au sein de structures d’exercice coordonné comme les maisons ou les centres de santé, dans le cadre de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS). Pour redonner du temps aux médecins pour soigner, Ma Santé 2022 va aussi s’appuyer sur de nouvelles fonctions d’assistant médical qui pourront assumer des tâches administratives et soignantes. La pratique avancée infirmière répondra elle aussi à cet enjeu de libérer du temps médical et ouvrira par ailleurs de nouvelles possibilités pour accompagner les patients, notamment ceux parmi les plus fragiles ou atteints de maladies chroniques. L’offre hospitalière sera quant à elle repensée autour des hôpitaux et des services hospitaliers de proximité pour les soins du quotidien (médecine, gériatrie, réadaptation), plus que jamais nécessaires dans un contexte de vieillissement de la population et d’augmentation des maladies chroniques. Les autres hôpitaux verront leur activité recentrée sur leur mission première : les soins techniques, nécessitant des équipements adaptés et de pointe.  Ma Santé 2022 veut donner la priorité à la pertinence des soins comme outil de transformation. Avec la mise en place de parcours de soins, les patients n’auront pas à assumer seuls la coordination des différents professionnels de santé. Ceux-ci devront se coordonner plus efficacement, entre autres, grâce au numérique.

10 % de diabétiques en plus chaque année en France

Il n’y a jamais eu autant de médecins en France mais ils se concentrent dans certaines zones et spécialités. Les généralistes s’installent de plus en plus tardivement, veulent travailler en groupe et penser de nouvelles pratiques médicales. Actuellement, 20 % des patients représentent 80 % du temps d’un médecin. L’augmentation des maladies chroniques semble inexorable. Mardi dernier 12 mars, j’animais une rencontre organisée par l’Union des maires de l’Oise, en lien avec l’Agence régionale de santé des Hauts-de-France. Les élus locaux ont pu présenter et confronter les solutions diverses qu’ils apportent à la crise de la démographie médicale, centres locaux de santé avec des médecins salarié ou maisons pluridisciplinaires à l’initiative de médecins libéraux, mise en œuvre de contrats locaux de santé associant toutes les parties prenantes du territoire. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales du Sénat, lui-même médecin, ancien maire de Sorgues (Vaucluse) et rapporteur de toutes les récentes lois sur la santé, expliquait que le nombre des diabétiques augmente de 10 % par an en France. De son intervention, j’ai aussi retenu l’importance centrale de la prévention. La diminution des facteurs de risques de la maladie d’Alzheimer pourraient baisser de 60 % la survenue de cette maladie.

Construire des politiques de santé dans les territoires

Plus que jamais, il faut passer d’une logique de soins à une logique de santé publique, avec une approche territoriale, et d’appréhender la santé non plus seulement à partir du soin ou de la mesure des maladies mais de façon plus globale, en intégrant l’environnement dans son entier. Et cela se passe à l’échelle locale. Malheureusement en France, les questions de santé restent trop souvent abordées sous l’angle de l’accès aux soins et pas assez par la prévention. Or, c’est principalement dans ce domaine que les élus locaux peuvent agir. Et leur action n’est pas anecdotique. Son efficacité sur le long terme est évidente : programme d’éducation nutritionnelle dans les cantines, installation de parcours sport-santé dans la ville, aide au maintien à domicile, lutte contre les pollutions urbaines, les exemples ne manquent pas. En 1986, l’Organisation mondiale de la santé promulguait la charte d’Ottawa qui définissait une approche socio-écologique de la santé, intégrant dans un système les domaines de la santé, du social et de l’environnement. C’est alors que fut lancé le concept de ville-santé. Les premiers ateliers santé-villes été lancés en 2001 dans le cadre de la Politique de la Ville en direction de populations prioritaires. Aujourd’hui, on voit bien que ces actions concernent l’ensemble de la population et des territoires.  Le champ d’action est immense pour les collectivités territoriales et leurs établissements. Du CCAS pour lutter contre le renoncement aux soins à l’intercommunalité pour l’élaboration d’une stratégie santé du territoire, tout le monde est concerné. Nos concitoyens l’attendent.

Notre photo : Dispensaire municipal à Clichy (Hauts-de-Seine) où le Dr Louis-Ferdinand Destouches, alias Louis-Ferdinand Céline, exerça la médecine de 1929 à décembre 1937, année de parution de Bagatelles pour un massacre. Au printemps 1931, Louis-Ferdinand Céline a écrit Voyage au bout de la nuit (prix Renaudot), dactylographié par la secrétaire du dispensaire de Clichy (source Le Petit Célinien).

Le droit à la différentiation ne sera pas la fin du jardin à la française

 

Emmanuel Macron l’avait promis. Avec lui il n’y aura pas de énième réforme territoriale mais quelques ajustements et, surtout, l’inscription dans la Constitution d’un “droit à la différenciation“ qui ouvrira la possibilité pour des collectivités d’exercer des compétences dont ne disposent pas toutes les collectivités de leur catégorie et de déroger de façon durable (et plus uniquement à titre expérimental) à certaines normes. Faut-il s’attendre à une révolution culturelle, à la fin du jardin à la française, un cauchemar redouté pour l’administration de l’État qui, au gré des mutations de ses préfets, n’aime rien tant que se glisser dans une même organisation interchangeable de Dunkerque à Menton ? Si la République est une et indivisible, peut-on imaginer des modes d’organisation différents selon les territoires ? Gageons donc que si demain l’État ouvre un droit à la différentiation, il sera assurément balisé.

La différentiation n’est pas l’expérimentation, consacrée par la réforme constitutionnelle de 2003 qui autorise « temporairement, dans un but expérimental, les collectivités territoriales à mettre en œuvre, dans leur ressort, des mesures dérogeant à des dispositions législatives et susceptibles d’être ultérieurement généralisées ». Pour autant, le magistrat Vincent de Briant relevait dans un article récent que «la différenciation territoriale n’est (…) pas une nouveauté. Elle concerne déjà l’ensemble des outre-mer, les collectivités à statut particulier (Paris, Lyon, la Corse…), tous les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) dont aucun ne ressemble à un autre, métropoles comprises, et la région Île-de-France. En cela, le droit à la différenciation évoqué ne brise aucun tabou, ni ne renverse aucun totem, qu’ils soient constitutionnels ou administratifs».

Deux députés, Jean-René Cazeneuve, président (LREM, Gers) de la Délégation aux collectivités territoriales de l’Assemblée nationale et son collègue Arnaud Viala (LR, Aveyron) viennent de publier un rapport d’information sur l’ouverture de ce droit à la différentiation dans notre Constitution. Ils constatent que « le mot “différenciation“ est ce que l’on peut appeler un “mot valise“ dans lequel chacun peut, selon ses aspirations ou ses craintes, entendre ce qu’il veut entendre ».  Justement, pour éviter les malentendus, ils ont travaillé concrètement à partir des projets de dérogation portés par les élus locaux et ont étudié 66 propositions issues des territoires. Les rapporteurs observent que les différenciations de compétences supposent, pour être conformes à la Constitution, que soit respecté le principe d’égalité, qui n’autorise les différences de traitement qu’à la condition qu’elles répondent à une différence de situation ou qu’elles soient justifiées par un motif d’intérêt général et que ces différences de traitement soient en rapport direct avec l’objet de la loi qui les établit. Pour la différenciation des normes, le texte proposé par le gouvernement vise à rendre possible de façon pérenne des dérogations locales et durables au principe d’égalité qui ne sont aujourd’hui possibles qu’à titre expérimental, donc de façon temporaire et en vue d’une éventuelle généralisation. Mais en posant des limites. Lesquelles ? La différentiation serait ainsi impossible « lorsque sont en cause les conditions essentielles d’exercice d’une liberté publique ou d’un droit constitutionnellement garanti ». La loi organique qui suivra la réforme constitutionnelle devra aussi garantir les grands droits des collectivités : principe de libre administration et de non tutelle d’une collectivité sur une autre, principe de subsidiarité et principe de compensation financière des transferts de charges.

Le risque de complexifier en voulant simplifier

Concrètement, la gestion d’un office de tourisme à l’échelle communale dérogeant à la compétence intercommunale pour une station touristique, la politique de l’eau pour tenir compte d’un bassin versant ou la possibilité pour une petite commune de délivrer les cartes d’identité ne posent pas de problèmes majeurs. En revanche, la demande d’un département frontalier de négocier avec un État voisin des accords spécifiques de réciprocité des droits sociaux, ne pourra pas être satisfaite, les traités internationaux restant une compétence régalienne. De même, pour les projets d’aménagement concernant les zones humides, la dérogation à l’obligation de compenser les dommages à l’environnement qui ne peuvent être ni évités ni réduits, ne serait pas possible, la dérogation envisagée ne consistant pas en un simple allègement d’une obligation mais en une mise à l’écart de cette dernière. Avertissement des deux rapporteurs : « une dérogation instituée dans un but simplificateur peut avoir un effet compléxificateur (sic), ne serait-ce que par le risque de la multiplication de normes différentes s’appliquant à un même objet sur différents points du territoire ».

En conclusion de leur rapport parlementaire, Jean-René Cazeneuve et Arnaud Viala, résument bien ce qu’on peut attendre de la réforme et sa limite : « le droit à la différenciation n’autorisera pas “tout et n’importe quoi“, comme certains défenseurs de l’unité républicaine la plus stricte semblent le craindre, puisque les limites de ce qui est juridiquement possible seront repoussées sans être pour autant abolies. Pour autant, l’inscription dans la Constitution d’un droit à la différenciation ouvrira bel et bien des possibilités nouvelles et réelles d’intervention différenciée pour les collectivités qui voudront s’en saisir afin d’en faire l’instrument de leurs politiques innovantes. » Voilà donc le terrain déjà balisé et, bien sûr, on guettera les premières décisions du Conseil constitutionnel, arbitre des dérogations qui, pour être conformes à la Constitution, devront forcément respecter l’ensemble du bloc de constitutionnalité. Mais, d’ici là, il faudra d’abord que la réforme constitutionnelle soit votée.

Les maires sont des Français comme les autres

Depuis les élections municipales en 2014, près de 1.000 maires auraient quitté leurs fonctions, une hausse de plus de 30 % par rapport à l’ensemble de la précédente mandature (2008-2014). Cette augmentation spectaculaire a constitué le feuilleton de l’été. Pour de nombreux commentateurs, la réforme territoriale qui aurait vidé la commune de ses compétences au profit de l’interco et la baisse des dotations de l’État, seraient la cause de cette hémorragie. Certes, il y a un malaise chez les élus locaux mais les chiffres sont à préciser et les démissions seraient moins nombreuses qu’annoncées. Ce feuilleton sur les démissions de maire va trouver prochainement son épilogue puisque l’Association des maires de France (AMF) et la Délégation de l’Assemblée nationale aux collectivités territoriales de l’Assemblée nationale présenteront lors du prochain congrès des maires une étude commune pour mesurer l’ampleur du phénomène et ses causes réelles.

Il y a assurément une augmentation des démissions car les maires sont des Français comme les autres. Aujourd’hui, nos concitoyens divorcent davantage (plus d’un mariage sur deux) et ils zappent d’une activité à l’autre. Il n’y a rien d’étonnant que les maires de la génération 2014 aient des pratiques différentes des anciens élus qui avaient appris à durer et endurer dans leurs responsabilités. «Attention aux prophéties auto-réalisatrices», met en garde André Flajolet, maire de Saint-Venant et vice-président de l’association des maires de France. Je suis d’accord avec lui, craignant que les discours déclinistes sur la fonction de maire contribuent encore à décourager les élus locaux et produisent une baisse des vocations pour les prochaines échéances électorales de 2020.

La France a besoin de ses élus locaux. Ils sont bien sûr des acteurs indispensables de notre vie démocratique mais ils représentent aussi une bonne affaire pour les finances publiques comme le montre une note très récente du think tank Action publique XXI. La France compte plus de 608.000 élus locaux dont 204.000 perçoivent une indemnité de fonction qui est en moyenne est de 8.000 € par an, soit un coût total d’environ 1,6 milliard €. Sur la base de 5 heures par semaine d’exercice du mandat, cela équivaut à l’activité d’environ 86.800 temps plein d’agents public locaux, soit l’équivalent d’environ 3,2 milliards €.Pour les seules communes de moins de 1.000 habitants, cela correspond à 30.600 temps plein, un chiffre à comparer aux 74.000 fonctionnaires territoriaux dans les collectivités de cette strate démographique. Conclusion d’Action publique XXI : « le montant des indemnités versées aux élus locaux ne représente que la moitié de la valorisation de leur contribution au bien public ; ce qui est présenté comme un handicap du modèle français (le nombre supposé excessif d’élus locaux et notamment en zones rurales) est, en fait, une chance pour la vitalité de l’action publique en territoires ruraux. » CQFD.